介護保険に関する届出書・申請書ダウンロード
要介護認定
-
要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 443.8KB)
-
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF 418.0KB)
-
認定調査について(認定調査に関する詳細な情報を記入するための用紙) (PDF 418.0KB)
介護サービス計画(ケアプラン)
-
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 27.4KB)
-
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 98.6KB)
-
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) (Excel 29.5KB)
-
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) (PDF 114.4KB)
-
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 32.3KB)
-
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 108.0KB)
-
要介護認定・要支援認定情報提供申出書 (Excel 48.0KB)
-
要介護認定・要支援認定情報提供申出書 (PDF 106.3KB)
※介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書について、住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村窓口へ提出してください。
介護サービス費用
-
負担限度額認定申請書・同意書 (PDF 1.0MB)
-
過誤申立書 (Excel 18.3KB)
-
過誤申立書 (PDF 60.6KB)
-
過誤申立書(総合事業) (Excel 18.3KB)
-
過誤申立書(総合事業) (PDF 22.0KB)
福祉用具・住宅改修
-
住宅改修理由書 (Excel 76.0KB)
-
住宅改修理由書 (PDF 360.8KB)
-
住宅改修の承諾についてのお願い (Excel 31.5KB)
-
住宅改修の承諾についてのお願い (PDF 63.4KB)
償還
-
福祉用具購入費支給申請書 (Excel 37.0KB)
-
福祉用具購入費支給申請書 (PDF 118.8KB)
-
住宅改修費事前承認申請書 (Excel 38.0KB)
-
住宅改修費事前承認申請書 (PDF 136.9KB)
-
住宅改修費支給申請書 (Excel 37.5KB)
-
住宅改修費支給申請書 (PDF 126.1KB)
※ 償還払い時の振込先口座は原則、本人名義を指定ください。
事情により本人以外の名義・口座を指定する場合は、個別にご相談ください。
受領委任
-
受領委任払い取扱事業者登録申請書(様式第1号) (Word 40.0KB)
-
受領委任払い取扱事業者登録申請書(様式第1号) (PDF 143.7KB)
-
受領委任払いに係る誓約書(様式第2号) (Word 33.0KB)
-
受領委任払いに係る誓約書(様式第2号) (PDF 140.3KB)
-
受領委任払い同意書(様式第4号) (Word 31.0KB)
-
受領委任払い同意書(様式第4号) (PDF 87.9KB)
-
福祉用具購入費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第3号) (Excel 36.5KB)
-
福祉用具購入費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第3号) (PDF 104.1KB)
-
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(様式第6号) (Excel 36.5KB)
-
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(様式第6号) (PDF 150.7KB)
-
住宅改修費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第10号) (Excel 39.0KB)
-
住宅改修費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第10号) (PDF 105.1KB)
-
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(様式第12号) (Excel 37.5KB)
-
住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(様式第12号) (PDF 101.3KB)
住宅改修理由書作成手数料請求書
軽度者に対する福祉用具貸与
家族介護用品
その他
-
被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書 (Excel 15.3KB)
-
被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書 (PDF 69.5KB)
-
送付先変更届 (Word 58.0KB)
-
送付先変更届 (PDF 152.4KB)
-
障害者控除対象者認定申請書 (Word 30.0KB)
-
障害者控除対象者認定申請書 (PDF 55.8KB)
Adobe Readerのご案内
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
プリントサービスのご案内
ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。
このページに関するお問い合わせ
市民福祉部 高齢介護課
〒649-0392 和歌山県有田市箕島50
電話:0737-22-3538(介護保険係)
電話:0737-22-3542(高齢者支援係)
電話:0737-22-3540(地域包括支援センター)
ファクス:0737-83-6205
市民福祉部 高齢介護課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。