介護保険関連様式

要介護認定

• 要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 443.8KB）
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 418.0KB）
• 認定調査について（認定調査に関する詳細な情報を記入するための用紙） （PDF 418.0KB）

介護サービス計画（ケアプラン）

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 27.4KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 98.6KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能用） （Excel 29.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能用） （PDF 114.4KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 32.3KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 108.0KB）
• 要介護認定・要支援認定情報提供申出書 （Excel 48.0KB）
• 要介護認定・要支援認定情報提供申出書 （PDF 106.3KB）

※介護予防サービス計画作成依頼(変更）届出書について、住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村窓口へ提出してください。

介護サービス費用

• 負担限度額認定申請書・同意書 （PDF 120.7KB）
• 過誤申立書 （Excel 18.3KB）
• 過誤申立書 （PDF 60.6KB）
• 過誤申立書（総合事業） （Excel 18.3KB）
• 過誤申立書（総合事業） （PDF 22.0KB）

福祉用具購入・住宅改修

福祉用具購入：支給限度額10万円／年度

事前承認（購入前）

• 福祉用具購入費 事前承認 申請書 （Excel 40.0KB）
• 福祉用具購入費 事前承認 申請書 （PDF 116.7KB）
• 受領委任払い同意書（様式第4号） （Word 31.0KB）
• 受領委任払い同意書（様式第4号） （PDF 87.9KB）

支給申請（購入後）

• 福祉用具購入費 支給 申請書（受領委任払い） （Excel 39.5KB）
• 福祉用具購入費 支給 申請書（受領委任払い） （PDF 154.7KB）
• 福祉用具購入費 支給 申請書（償還払い） （Excel 41.5KB）
• 福祉用具購入費 支給 申請書（償還払い） （PDF 168.1KB）

住宅改修：支給限度額20万円

事前申請（工事前）

• 住宅改修 事前承認 申請書 （Excel 40.5KB）
• 住宅改修 事前承認 申請書 （PDF 126.7KB）
• 受領委任払い同意書（様式第4号） （Word 31.0KB）
• 受領委任払い同意書（様式第4号） （PDF 87.9KB）
• 住宅改修理由書 （Excel 76.0KB）
• 住宅改修理由書 （PDF 360.8KB）
• 住宅改修の承諾についてのお願い （Excel 31.5KB）
• 住宅改修の承諾についてのお願い （PDF 63.4KB）

支給申請（工事後）

• 住宅改修 支給 申請書（受領委任払い） （Excel 40.0KB）
• 住宅改修 支給 申請書（受領委任払い） （PDF 114.2KB）
• 住宅改修 支給 申請書（償還払い） （Excel 41.5KB）
• 住宅改修 支給 申請書（償還払い） （PDF 125.5KB）

その他

• 受領委任払い取扱事業者登録申請書（様式第1号） （Word 40.0KB）
• 受領委任払い取扱事業者登録申請書（様式第1号） （PDF 143.7KB）
• 受領委任払いに係る誓約書（様式第2号） （Word 33.0KB）
• 受領委任払いに係る誓約書（様式第2号） （PDF 140.3KB）

住宅改修理由書作成手数料請求書

居宅介護支援及び介護予防支援の提供がされていない被保険者（訪問介護や通所介護等、給付管理が必要であるサービスを利用していない被保険者）について、住宅改修費支給申請に必要な理由書の作成をおこなった場合に事務手数料を支給します。

• 住宅改修理由書作成手数料請求書 （Word 17.0KB）

軽度者に対する福祉用具貸与

• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 （Word 48.5KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 （PDF 175.4KB）

家族介護用品

• 介護用品給付申請書 （Word 16.1KB）
• 介護用品給付申請書 （PDF 65.8KB）

その他

• 被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書 （Excel 15.3KB）
• 被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証再交付申請書 （PDF 69.5KB）
• 送付先変更届 （Word 58.0KB）
• 送付先変更届 （PDF 152.4KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （Word 30.0KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 55.8KB）