限度額適用・標準負担額認定申請書

同じ人が同じ月内に同じ医療機関で医療費の自己負担額が一定額を超えたときは、申請することにより、その超えた分が払い戻されます。

70歳未満の方の場合

• 窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。
• 同じ医療機関でも入院と外来は別に計算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

自己負担限度額（月額）

区分	所得要件	3回目まで	4回目以降
ア	住民税課税世帯で、所得が901万円を超える世帯の方	252,600円 医療費が842,000円を超えた場合 252,600円+（医療費-842,000円）×1％	140,100円
イ	住民税課税世帯で、所得が600万円を超え901万円以下の方	167,400円 医療費が558,000円を超えた場合 167,400円+（医療費-558,000円）×1％	93,000円
ウ	住民税課税世帯で、所得が210万円を超え600万円以下の方	80,100円 医療費が267,000円を超えた場合 80,100円+（医療費-267,000円）×1％	44,400円
エ	住民税課税世帯で、所得が210万円以下の方	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

※所得とは、基礎控除後の総所得金額です。

※過去12ヶ月間（1年間）に同一世帯で高額医療費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

※同一世帯で1ヶ月につき一医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

• 国民健康保険高額療養費支給申請書 （PDF 83.6KB）

限度額適用・標準負担額減額認定証

入院の場合、医療機関の窓口に提示すれば、一医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。また、高額な外来診療を受ける場合も、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。なお、マイナンバーカードを保険証として利用されている場合は、申請は不要です。

申請に必要なもの

• 申請書様式
• 運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード等、申請者の本人確認ができるもの

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 74.6KB）
  申請書
• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（記入例） （PDF 107.5KB）
  記入例

70歳～74歳の方の場合

• 外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計し、外来の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。
• 入院を含む自己負担額は、世帯内の対象者を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

自己負担限度額（月額）　

所得区分			外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）
現役並み所得者			252,600円+（総医療費-842,000）×1％ （4回目以降は140,100円）	252,600円+（総医療費-842,000）×1％ （4回目以降は140,100円）
	課税所得690万円以上
	Ⅱ	課税所得380万円以上690万円未満※2	167,400円+（総医療費-558,000）×1％ （4回目以降は93,000円）	167,400円+（総医療費-558,000）×1％ （4回目以降は93,000円）
	Ⅰ	課税所得145万円以上380万円未満※2	80,100円+（総医療費-267,000）×1％ （4回目以降は44,400円）	80,100円+（総医療費-267,000）×1％ （4回目以降は44,400円）
一般			18,000円 （年間上限144,000円）※1	57,600円 （4回目以降は44,400円）
低所得者Ⅱ			8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ			8,000円	15,000円

※1　8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限があります。

※2「限度額適用認定証」の提示で自己負担額限度額までとなります。

※現役並み所得者とは、同一世帯に課税所得145万円以上の所得がある70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。

※低所得者Ⅱとは、同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税である方。

※低所得者Ⅰとは、同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税であって、その世帯の所得が一定基準の以下の方。

• 国民健康保険高齢受給者高額医療費支給申請書 （PDF 83.5KB）

限度額適用・標準負担額減額認定証

所得区分が低所得者Ⅰ・Ⅱに該当する場合、医療機関の窓口に提示すれば、一医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。また、高額な外来診療を受ける場合も、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。なお、マイナンバーカードを保険証として利用されている場合は、申請は不要です。

※現役並み所得者（課税所得690万円以上）または一般に該当する場合は、高齢受給者証を提示することで、一医療機関での支払いは限度額までとなります。

申請に必要なもの

• 申請書様式
• 運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード等、申請者の本人確認ができるもの

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 74.6KB）
  申請書
• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例) （PDF 107.5KB）
  記入例

入院したときの食事代

入院したときの食事代は、下記の標準負担額を自己負担します。
（残りは食事療養費として国保が負担します。）

＊食材費等の高騰により、令和6年6月1日以降さらに引き上げられます。

入院したときの食事代の標準負担額（1食あたり）

所得区分		金額	令和6年6月1日以降 　　　　金額
住民税課税世帯（下記以外の人）		460円※	490円※
住民税非課税世帯 低所得Ⅱ	過去12か月で90日までの入院	210円	230円
	過去12か月で90日を超える入院	160円	180円
低所得Ⅰ		100円	110円

※一部260円（令和6年6月1日以降は280円）の場合があります。

• 住民税非課税世帯、低所得Ⅰ・Ⅱの人は「限度額適応・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、交付申請してください。
  なお、マイナンバーカードを保険証として利用されている場合は、申請は不要です。
   
• 住民税非課税世帯、低所得Ⅱの方が「限度額認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、認定期間内の入院が90日を超えた場合に改めて申請することで、1食あたり160円（令和6年6月1日以降は180円）となります。申請の際には、入院期間を確認できるもの（領収証等）が必要です。
• 65歳以上の方が療養病床に入院したときは、食費1食あたり460円（一部医療機関では420円）・居住費1日あたり370円を自己負担します。令和6年6月1日以降は食費1食あたり490円（一部医療機関では450円）・居住費1日あたり370円を自己負担します。所得や疾病などにより、負担が軽減される場合があります。