地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業に係る介護事業者指定について

各種申請について

指定申請、更新申請を含む各種申請等は、有田市へ提出する必要がありますので、書類等の遺漏なきようにご注意ください。

なお、新規指定を受けようとする場合は、人員配置・設備基準等の確認のため、必ず事前にご相談ください。

指定（更新）申請について

指定（更新）申請についての概要

提出方法	持参・郵送・電子メール
提出部数	2部 ※1部は控えになります。郵送の場合は返信用封筒を同封してください。 　電子メールの場合の控えは、受付印を押印のうえPDFでお送りします。
提出期限	指定を受ける月の前々月の末日（4月1日が指定開始日の場合、2月末日が締め切り日）
指定日	毎月1日
指定期間	6年

 

添付書類について

• 添付書類一覧表 （PDF 109.9KB）
• 資料一括ダウンロードzipファイル （zip 2.9MB）

申請書・様式

• 指定申請書 （Excel 28.2KB）
• 指定更新申請書 （Excel 29.0KB）
• 付表1（夜間対応型訪問介護事業所） （Excel 37.7KB）
• 付表2-1（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） （Excel 57.8KB）
• 付表2-2（認知症対応型通所介護（共用型）） （Excel 62.5KB）
• 付表3（小規模多機能型居宅介護支援事業所） （Excel 61.4KB）
• 付表4（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 44.2KB）
• 付表5（地域密着型特定施設入居者介護事業所） （Excel 47.3KB）
• 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 52.7KB）
• 付表 7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） （Excel 36.0KB）
• 付表 8（複合型サービス事業所） （Excel 61.7KB）
• 付表 9（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所） （Excel 52.2KB）
• 付表 10（指定居宅介護支援事業所） （Excel 36.0KB）
• 参考様式1（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用）） （Excel 136.1KB）
  ※サービス別のデータは「資料一括ダウンロードzipファイル」からダウンロード可能です。
• 参考様式2（管理者の経歴） （Excel 36.0KB）
• 参考様式3（平面図） （Excel 11.1KB）
• 参考様式4（設備等一覧表） （Excel 12.1KB）
• 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） （Excel 10.2KB）
• 参考様式6（誓約書） （Excel 20.4KB）
• 参考様式7（介護支援専門員の氏名及びその登録番号） （Excel 10.0KB）
• 参考様式8（推進員名簿） （Excel 32.5KB）
• 参考様式9（運営推進会議名簿（介護・医療連携推進会議名簿）） （Excel 29.5KB）
• 参考様式10（関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容） （Excel 18.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） （Excel 49.5KB）
• 介護給付費算定に係る体制等一覧表 （Excel 448.0KB）

※介護給付費算定に係る体制等一覧表は、該当部分だけご提出ください。