子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方への費用の払戻し（償還払い）について

　子宮頸がん予防（HPV）ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンを自費で接種した方及び2価・4価HPVワクチンを無料で接種できる期間に9価HPVを自費で接種した方に対して、接種費用の払戻し（償還払い）を行います。
　

対象者

• 下記1、2に該当される方

1.次の要件をすべて満たす方　

　　　・令和4年4月1日時点で有田市に住民登録があること。

　　　・16歳になる年度の末日までにHPVワクチンの3回の定期接種を完了していないこと。　

　　　・17歳になる年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で2価・4価

　　　　HPVワクチンを自費で接種したこと。

　　　・償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降開始された

　　　　キャッチアップ接種（※）を利用していない方

　　※積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した平成9年4月2日～平成17年4月1日1生まれの

　　　女性に与えられた無料接種の機会

 

2.  接種日時点で有田市に住民登録があり、令和3年2月24日から令和5年3月31日までに

　　日本国内の医療機関で9価HPVワクチンを自費で接種したこと。

 

申請期間

令和7年3月31日まで

償還金額

　接種日年度の2価・4価HPVワクチンの医療機関への接種委託金額（※下記表参考）を上限額として接種費用最大3回分までを償還します。

ただし、接種費用等証明できる書類が提出できない場合は接種1回につき12,000円を償還金額とします。

（下記表参考）

償還払い上限額

接種日年度	上限額（円）／1回につき
平成25年度	15,939
平成26年度	16,394
平成27年度	16,524
平成28年度	16,524
平成29年度	16,546
平成30年度	16,546
平成31年度（令和元年度）	16,546
令和2年度	16,918
令和3年度	16,918
令和4年度	16,918

　

 

提出書類

1　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 （PDF 148.4KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 （Word 27.0KB）

2   接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）※原本に限ります。

3   接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証又は接種済み記載がある予診票等の写し）

　※接種記録が確認できる書類を提出することができない場合は

　　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書の提出によって代える事ができます。

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （Word 17.2KB）