有田市

届出書・申請書ダウンロード

要介護認定

要介護認定・要支援認定申請書 Word52KB PDF115KB

要介護認定・要支援認定区分変更申請書 Word48KB PDF114KB

 

介護サービス計画(ケアプラン)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Word36KB PDF103KB

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) Word37KB PDF114KB

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 Excel21KB PDF100KB

要介護認定・要支援認定情報提供申出書 Excel51KB PDF104KB

 

介護サービス費用

負担限度額認定申請書・同意書 PDF235KB

過誤申立書 Excel19KB PDF60KB

過誤申立書(総合事業) Excel19KB PDF63KB

 

福祉用具・住宅改修

償還

福祉用具購入費支給申請書 Excel31KB PDF109KB

住宅改修費事前承認申請書 Excel33KB PDF126KB

住宅改修費支給申請書 Excel32KB PDF116KB

住宅改修理由書 Excel76KB

 

受領委任

受領委任払い取扱事業者登録申請書(様式第1号) Word40KB PDF140KB

受領委任払いに係る誓約書(様式第2号) Word32KB PDF139KB

受領委任払い同意書(様式第4号) Word31KB PDF86KB

福祉用具購入費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第3号) Excel31KB PDF101KB

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(様式第6号) Excel31KB PDF146KB

住宅改修費事前承認申請書(受領委任払い用)(様式第10号) Excel33KB PDF102KB

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(様式第12号) Excel32KB PDF102KB

 

軽度者に対する福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 Word50KB PDF171KB

 

その他

被保険者証・負担割合証再交付申請書 Excel15KB PDF66KB

送付先変更届 Word59KB PDF151KB

障害者控除対象者認定申請書 Word30KB PDF56KB

 

 

 

 

 

 

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