有田市

事業者指定について

指定(更新)申請について

 申請書・様式に必要事項を記入し、高齢介護課まで提出してください。

 なお、提出書類については下記の申請書・様式の中の「1.申請にかかる提出書類一覧」を確認していただき、番号順に書類を整理し、提出願います。

 

指定日について

 事業所の指定は、月1回、毎月1日付けの指定となります。

 申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日が提出期限となります。

 ※前々月の末日が閉庁日の場合は、直前の開庁日とします

 

指定の有効期間

 6年

 

 

申請書・様式

 A.申請書一括ダウンロード      

  (以下の様式を一括でダウンロードできます)

   ・圧縮ファイル形式 ・・・  LZH179KB

   ・エクセル形式 ・・・ Excel123KB 

 

 1.申請にかかる提出書類一覧         Excel14KB    PDF89KB

 2.指定事業者指定(更新)申請書(様式第1号)Word18KB PDF114KB

 3.訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項(付表1)

                        Word54KB PDF131KB

 4.訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項【サービスA】(付表1-1)

                        Word57KB PDF129KB

 5.通所型サービス事業者の指定に係る記載事項(付表2)

                        Word58KB PDF126KB 

 6.通所型サービス事業者の指定に係る記載事項【サービスA】(付表2-1)

                        Word59KB PDF127KB 

 7.従事者の勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1)

                訪問型・通所型 Excel46KB

                    訪問型 PDF96KB

                    通所型 PDF100KB

 8.管理者経歴書及びサービス提供責任者経歴書(参考様式2)

                        Word41KB PDF72KB

 9.事務所の平面図(参考様式3)       Excel30KB PDF46KB

 10.利用者からの苦情を処理するために講ずる

   措置の概要(参考様式4)         Word30KB PDF70KB

 11.誓約書及び役員名簿(参考様式5)     Word26KB PDF142KB

 12.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に

   係る体制等に関する届出書(別紙1)    Excel36KB PDF44KB

 13.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に

   係る体制等状況一覧表(別紙2)      Excel38KB PDF52KB

 

サービスコード表

 ・サービスコード表(Excel106KB)

   ・単位数マスタ(CSV9KB)

 

※平成29年4月からの介護職員処遇改善加算の見直しに対応しています。

 

変更および廃止・休止・再開届出書

 1.変更届出書       Word17KB PDF89KB

 2.廃止・休止・再開届出書 Word16KB PDF85KB

 

契約書等(参考様式)

 介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、契約書、重要事項説明書、運営規程のひな形を掲載します。各項目の記載の方法・内容については、事業者の実情に応じて作成してください。

 

・契約書

  第1号事業契約書 Word34KB

 

・重要事項説明書

  介護予防訪問介護相当 重要事項説明書  Word84KB

  訪問型サービスA   重要事項説明書  Word65KB

  介護予防通所介護相当 重要事項説明書  Word103KB

  通所型サービスA   重要事項説明書  Word71KB

 

・運営規程

  訪問型サービスA 運営規程 Word19KB   (H29.3.2改定)

  通所型サービスA 運営規程 Word18KB (H29.3.2改定)

 

 

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